御社名（ご芳名）*
御社名（ご芳名）ふりがな*
代表者名*
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代表者 御役職
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コース選択 ※複数選択可 ※以下から各コースの特典を選択してください*	ワッツコース（1口／70000円）かだれAコース（1口／50000円）かだれBコース（1口／50000円）もつけコース（1口／30000円）
Webサイトへの掲載 ※希望の場合ご入力ください
【ワッツコース】お申込み口数
【ワッツコース】ユニフォームサイズ	SSSMLLL3L4L5L6L
【ワッツコース】特典	ワッツプレート 応援のぼり ミニのぼり2枚
【かだれAコース】お申込み口数
【かだれAコース】チケット選択	1F自由席 8枚 2F自由席16枚
【かだれBコース】お申込み口数
【かだれBコース】チケット選択	1F自由席 5枚 2F自由席10枚
【かだれBコース】特典	ワッツプレート 応援のぼり ミニのぼり2枚
【もつけコース】お申込み口数
【もつけコース】チケット選択	1F自由席 3枚 2F自由席 5枚
ご担当者 ※代表者と異なる場合必ずご入力ください
ご担当者ふりがな

※すべて複数口のお申込みが可能です。★会員期限／2017年6月末
※会費は内容送信後2週間以内に、下記の指定口座にお振込みください。

お振込み先

青森銀行　新町支店　普通口座　3032591
口座名義人：青森スポーツクリエイション（株）

お問い合わせ・お申し込み

〒038-0012 青森県青森市柳川1-4-1　青森港旅客船ターミナルビル1F
青森スポーツクリエイション株式会社「青森ワッツ応援隊」
TEL 017-763-0551／FAX 017-763-0552
メール ouentai@aomori-wats.com